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A Enfermagem, a partir de Florence Nigthingale,
em 1859, passou apresentar preceitos de cunho científico,
onde a observação foi valorizada, pois tornava
a prática de Enfermagem mais que um simples cumprimento
de tarefas. [1]
Com o passar de décadas, a Enfermagem foi evoluindo
em seu processo de trabalho, considerado dinâmico, demonstrando
a necessidade de uma metodologia capaz de refletir o pensamento
crítico e clínico do enfermeiro. Criou-se, então,
o denominado Processo de Enfermagem, ou Sistematização
da Assistência de Enfermagem (SAE), conhecido e aceito
mundialmente.
Ao escrever este trabalho, refleti várias vezes sobre
o termo a utilizar: anotações ou registros.
Então, busquei no dicionário Aurélio
[2] as definições dos termos
mencionados e constatei que anotação significa
“ato ou efeito de anotar apontamento escrito, comentário”.
Já relatar ou fazer relatório significa “mencionar;
narrar; referir, expor e descrever”.
Diante de tais conceitos, optei por utilizar o termo relatórios,
pois o profissional de Enfermagem descreve de tempo em tempo
a situação clínica do cliente ou paciente,
o que vem de encontro com a resolução 272/2002
do Cofen [3] – embora a realidade
nos mostre que muitos gerentes de Enfermagem, ao planejar
os formulários para este fim, reservem espaços
para Anotações de Enfermagem. Apesar disso,
devemos ter como referencial o que preconiza a nossa lei do
exercício profissional, as resoluções
e normas, para que realmente comecemos a empregar as taxonomias
de Enfermagem de norte a sul do país, isto é,
brasileiras, com muito orgulho.
Por outro lado, quando se pensa em assistência de
Enfermagem planejada, não se podem ignorar as etapas
da SAE, dentre elas, os relatórios de Enfermagem servindo
de elo de comunicação entre as equipes de saúde.
Esses relatórios são desenvolvidos por todos
os profissionais de Enfermagem durante suas atividades de
acompanhamento ao paciente, onde devem descrever em documentos
que integrarão o prontuário do paciente, relatando
fatos ocorridos e não esquecendo de colocar o nome
do profissional com o devido número do Coren, conforme
Resolução Cofen nº 191/1996 [4].
Os relatórios de Enfermagem são realizados
principalmente por Técnicos de Enfermagem e Auxiliares
de Enfermagem, visto que o quantitativo desses profissionais
prestando assistência ao paciente é maior que
o do enfermeiro.
A conduta do profissional de Enfermagem por sua natureza
permite requerer a formalização, o que é
realizado principalmente por meio das anotações
no prontuário do paciente. Sua falta, na maioria das
vezes, dificulta o exercício da proteção
dos seus direitos, quer civil, quer judicialmente (Baumam,
1999) [5].
A crescente conscientização dos usuários
sobre seus direitos a serviço de saúde é
uma realidade, sendo assim, os profissionais de Enfermagem
devem manter um elevado padrão dos relatórios
de Enfermagem em seus serviços.
A legislação do exercício profissional
reforça a importância dessa atividade para os
profissionais de Enfermagem em seu artigo 3º [6].
Este trabalho tem como objetivo esclarecer os profissionais
de Enfermagem sobre o significado dos relatórios de
Enfermagem, considerados registros importantes de informações
do paciente/cliente durante o pensamento clínico da
equipe de Enfermagem.
Entende-se que os relatórios de Enfermagem estabelecem
segurança entre a equipe de Enfermagem e de saúde,
tornando-se uma ferramenta eficaz na comunicação.
As informações contidas nos relatórios
de Enfermagem devem propiciar ao enfermeiro criticamente a
sua prática, implementando as mudanças necessárias
na assistência ao paciente.
Resgatando conceitos
Gonçalves [7], 2001 apud
Castilho e Campedelli, relata que uma anotação
bem feita fornece informações valiosas para
toda a equipe, dispensando a repetição das mesmas
perguntas ao paciente. Também acrescenta que as anotações
estão presentes em todas as fases da SAE, fornecendo
subsídios para o planejamento da assistência,
para a execução dos cuidados e para a avaliação
da assistência prestada.
Gonçalves [7], 2001 apud
Fernandes et al, relata ainda que a anotação
de Enfermagem é um instrumento valorativo de grande
significado para a assistência de Enfermagem e para
sua continuidade, tornando-se, pois, indispensável
na aplicação do processo de Enfermagem.
Gonçalves [7], 2001 apud
Atkinson e Murray, afirma que as anotações de
Enfermagem servem para registrar os tratamentos de Enfermagem,
a resposta dos pacientes e tratamentos e as observações
sobre os pacientes.
Yamasaki [8], 2001 apud Koch,
afirma que é o registro feito pela equipe de Enfermagem
no prontuário do paciente, referente às condições
bio-psico-sócio-espirituais e a todos os fatos ocorridos
com o paciente, permitindo dar condições para
a continuidade dos cuidados.
Yamasaki [8], apud 2001 Cianciarullo,
afirma ainda que seja a comunicação da assistência
de Enfermagem prestada ao paciente, determinada em prescrição
ou estabelecida em normas e rotinas da unidade, assim como
a observação dos sinais e sintomas detectados
e de outras informações sobre o paciente.
Após a prestação dos cuidados de Enfermagem
e da avaliação, o passo seguinte a ter em mente
deve ser o registro das investigações, das intervenções
e das respostas segundo Alfaro-Lefrevre [9],
criando um documento legal, que possa ser usado pela justiça
comprovando o tipo de cuidados prestados, sendo a melhor defesa
para o profissional, também oferece comprovação
com fins de ressarcimento, existe um ditado “se não
está escrito o procedimento, não se paga”.
Metodologia
Este estudo trata-se de uma pesquisa descritiva de forma
documental onde, segundo Tomasi et al [10],
são investigados documentos a fim de se poder descrever
e comparar usos e costumes, tendências, diferenças
e outras características, mas com abordagem qualitativa,
pois envolve a coleta e a análise sistemática
de materiais narrativos mais subjetivos, utilizando quando
necessário procedimento nos quais a tendência
é o mínimo de controle imposto pelo pesquisador.
Foram selecionados aleatoriamente formulários com
registros de assistência de alta complexidade, visto
que esses serviços apresentam infra-estrutura e indicadores
de qualidade dentro dos padrões de atendimento que
o cidadão necessita.
Resultados e análise
Quando se analisam os relatórios, percebe-se a existência
de formulários que, segundo Alfaro-Lefevre [11],
são o tipo de registro que exigem informações
específicas em espaços específicos; se
houver informação significativa a registrar,
redigir no espaço destinado; também registrar
as medicações específicas.
Ressalta-se que nesses formulários únicos
evidenciou-se um “mix” como um “check
list” de procedimentos ou fenômenos de Enfermagem;
exames solicitados e resultados; material de consumo; equipamentos
utilizados para o paciente/cliente; termo evolução/relatório
de Enfermagem; medicamentos especiais; sinais vitais e balanço
hídrico.
Segundo Reis et al [12], os
formulários de anotação de Enfermagem
e de Controle contêm dados sobre sinais vitais, balanço
hídrico, drogas especiais, uso de equipamentos específico,
manejo da dor, com escalas da dor correspondendo à
faixa etária, um roteiro estruturado para anotação
de Enfermagem e um campo aberto para as anotações
em texto livre.
Percebe-se também que, ao analisar os formulários
com denominações de anotações
de Enfermagem e não de Controles, eles continham um
roteiro estruturado para as anotações e que
o espaço livre para o texto é pequeno para cada
turno de trabalho realizado pela equipe de Enfermagem. Esse
formulário deveria ser denominado relatório
de Enfermagem.
Por sua vez, é importante evidenciar que, segundo
Soares [13], as anotações
de Enfermagem são usadas para registrar tratamentos
de Enfermagem, a resposta dos clientes ao tratamento e as
observações sobre os clientes. Os enfermeiros
podem incluir documentação de atividades de
outros membros da equipe de saúde.
Considerações finais
No estudo realizado sobre relatórios de Enfermagem,
constatou-se que deverá ter um espaço mais amplo
para o texto livre conjugado ao formulário de Controle
e que constem dados relacionados à assistência
ao paciente.
Por outro lado, que os profissionais registrem as informações
de modo simples e sintético, ou seja, dados subjetivos
e objetivos que assine o documento à medida que se
faz uma observação na vida real, ou seja, feita
e registrada no momento em que ocorre segundo Matheus et
al [1].
Ainda, que esses profissionais de Enfermagem acreditem nos
relatórios de Enfermagem como uma das etapas da SAE,
propiciando uma visão geral do estado do paciente,
dando uma continuidade à assistência ao paciente/cliente.
Portanto, que os registros devem ser isentos de sentimentos
e que a arte de documentar ofereça fundamentos para
a pesquisa, auditoria em Enfermagem, colocando a cada dia
a nossa profissão como expoente na equipe de saúde.
Como relata Baumann [5], as anotações
de Enfermagem constantes dos documentos que historiam a evolução
do paciente devem refletir a verdade dos fatos sob pena dos
profissionais de Enfermagem podem ser responsabilizados civil
e criminalmente.
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1 Matheus, M.C. et al. Observação
em Enfermagem In: Ciancciarullo, Tamara Iwanow.(org).
Instrumentos básicos para o cuidar – um
desafio para a qualidade de assistência. São
Paulo: Atheneu, 2000. p.5-16.
2. Ferreira, A.B. de H. Novo Aurélio século
XXI: o dicionário da língua portuguesa.
3. ed. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1999.
3. Conselho Federal de Enfermagem – Resolução
272/2002
4. Cofen Resolução 191/1996
5. Baumann, G. et al. Implicações ético-legais
no exercício da Enfermagem. Rio de Janeiro: Freitas
Bastos, 1999.
6. Brasil. Decreto-Lei n.94.406, de 08 de junho de 1987.
Lei do exercício profissional de Enfermagem.
Cofen: Normas e Notícias, Rio de Janeiro, ano
XVII, 08-12 jul.1994.
7. Gonçalves, V. L. M. Anotações
de Enfermagem. Inc. Ciancciarullo, Tamara Iwanow. Et
al (org). Sistema de assistência de Enfermagem:
evolução e tendências. São
Paulo: Ícone, 2001.
8. Yamasaki, I. S. et al. Anotações de
Enfermagem. Trabalho mimeografado. Curitiba: 2000.
9. Alfaro-Lefrevre. R. Aplicação do
Processo de Enfermagem – promoção
do cuidado colaborativo. 5. ed. Porto Alegre: Artes
Médicas, 2005. p. 189.
10. Tomasi, N. G. S. Et al. Metodologia da pesquisa
em saúde fundamentos essenciais. Curitiba: as
autoras, 1999.
11. Alfaro, Leferere. R. Aplicação do
Processo de Enfermagem – Um guia passo a passo.
4. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2000. p.
169-192.
12. Reis, E. A A et al Terra à vista –
o prontuário como porto seguro na avaliação
do cuidado de Enfermagem. Inc. Minatel Vanda de Fátima
et al. (org.). Enfermagem de Excelência: da visão
à ação. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2003.
13. Soares, E. Os registros como meio de informação
e integração na Enfermagem e equipe multidisciplinar.
Inc. Santos, Iraci et al (org.) Enfermagem assistencial
no ambiente hospitalar: realidade questões, soluções.
São Paulo: Atheneu, 2004. p. 139. |
Anice de
Fátima Ahmad Balduino: Enfermeira Conselheira
Secretária do Coren-PR, com especialização
em Enfermagem Médico-Cirúrgica (UFPR) e Especialização
em Administração Hospitalar (Centro Universitário
São Camilo/SP). |
